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针刀治疗韧带损伤篇---颈腰膝
发布人:两渡河医院 发布时间:2019-04-17 06:53:41 阅读次数:193


项韧带损伤是常见病,多发病。从病理改变上看虽不很大,但给病人带来的痛苦却不小,工作、生活均受影响。推拿、理疗等治疗效果较差,针刀治疗疗效满意。

【相关解剖】



人体颈部前面称颈,后面称项。在项部正中,揭开皮肤、皮下组织,下面就是项韧带。项韧带距皮肤表面的厚度依皮下组织的薄厚而不同。瘦人可较薄,而胖人可很厚,相差十分明显。由于皮下组织厚度的不同,从皮面到棘突顶端的距离也有很大的差别,值得注意。


项韧带起于所有颈椎的棘突,止于枕外隆突和枕外嵴,其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之间,深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。

项韧带可分为两部分,一部分为枕骨部,该部为一三角形的弹力纤维膜,底部向上,尖向下,上与枕部浅筋膜相连。而大部分是颈椎部的项韧带,此部为一约10mm的宽带,上接枕部项韧带,下续棘上韧带。颈部项韧带虽不直接附着于颈椎棘突上,但有紧密的纤维与棘突相连。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌肉附着于其侧面。韧带的后缘游离而肥厚,斜方肌附着其上。因此,项韧带成为两侧项肌的纤维隔。

在组织学上,项韧带主要由弹力纤维组成,在生物力学上,项韧带几乎完全表现为弹性性能,即在载荷下,项韧带可以变形200%但人类项韧带的弹性远较四足动物为小,属于退化结构,支持项部肌肉的作用也较小。

在枕外隆凸下方及第二颈椎棘突平面中线旁开约一横指处,可见有枕大神经及第三枕神经分别穿出斜方肌。项韧带主要是控制颈部过度前屈。此韧带相对较其他棘上韧带薄弱,而头部活动又极频繁,故项韧带较易损伤。

【病因病理】

头部过度前屈是项韧带损伤的根本原因。长时间持续低头工作者如秘书、写作家、编辑、校对、车工、打字员、计算机操作者、常年织毛活的妇女或习惯枕高枕睡眠的人等,均可使项韧带产生慢性劳损。项韧带劳损的常见部位为下位颈椎附着点处、枕外隆凸下缘附着处(此处为项韧带的腱末端),或在项韧带的肌肉附着处等。经生物力学研究,颈前屈以C4.5和C5.6为中心,颈后伸以C4.5为中心,因此在C4.5、C5.6处项韧带的张应力最大,项韧带最易损伤的部位即在此处。除第7颈椎棘突外,项韧带均悬浮在棘突上方,且有纤维与棘突顶相连。由于各棘突所处部位不同,其生物力学的应力也不同,损伤处即是项韧带处于异常高应力状态的部位。由于韧带受到持续反复的牵拉性损伤,常使上述几处韧带变性、硬化、钙化。这些病变多在C4.5、C5.6棘突相对的项韧带处发生。其钙化的状态,从侧位片观,可呈分节,条状或小斑点状,最长可达30~40mm。项韧带钙化常提示颈椎病的存在。有的钙化区很大,甚至引起颈椎曲度改变、错位和骨质增生。在项韧带的两侧有数个肌肉做为起、止点,如头夹肌、斜方肌等均附着其上,它们的力学运动方向不同,又处于高应力点上,故亦时常牵拉韧带发生损伤。

【临床表现与诊断】

1有长期低头工作或枕高枕的劳损史,或有颈部过度前屈,过度扭转的外伤史。如长时驾驶汽车,长时间操作电脑,昼夜不停的打麻将等历史。

2、颈部有酸胀痛的不适症状,有枕项部压迫感,病重者睡眠时亦痛,甚至辗转不安,夜不能寐。

3、不能长时间坚持一种姿势,如长时间低头工作、长时间看电视时,常须转动头部、耸动肩膀,以缓解颈部酸胀、疼痛不适等症状。

4、项韧带分布区或附着点有压痛。头部过度前屈或后伸引起项部疼痛加剧。

5、项韧带分布区有的可扪及硬块,具有压痛,推动时可有轻微弹响。

6X线检查,颈椎正常,但项韧带可有钙化,其面积小者呈点状,大者可达20mm长(侧位像)。

【治疗】

1、适应症与禁忌症

凡确诊为项韧带损伤者均为针刀闭合型手术治疗的适应症。对于伴有高血压、糖尿病等疾病的病人,在控制其症状后,方可施术。

2、体位


俯卧位,胸上部垫以薄枕,头颈部探出床头。颈部尽量前屈,使下颏部尖端抵于薄枕的边缘上。同时,要保持病人的呼吸畅通(即不可将病人的鼻孔堵住)。这样,可使颈部尽量展开(棘突间的距离将开大),术野开阔,暴露清晰,便于施术。

3、体表标志

枕外隆凸 在后正中线上,由项部向枕部摸去,可在枕骨下部触及明显的骨性隆起即是。在它的两侧横行的骨嵴为上项线。

第二颈椎棘突 在枕外隆凸下方,颈部正中线上,由上向下触及的最高耸、最粗大的隆起就是第二颈椎棘突。虽然位置较深,但绝大部分可以清楚触及。它是项部最恒定、最准确的计数颈椎的标志。

隆椎 即第七颈椎,为颈椎中棘突最高大者,有项韧带及项部肌肉附着,皮下易于触及,亦是计数颈椎的主要标志之一。但该棘突不像C2棘突那样有特异性,往往与T1或C6棘突相混淆,故只能做计数颈椎棘突时参考用。

4、定点 依损伤部位不同分别定点于不同部位的压痛点上。

①枕外隆凸下缘点 定1点。

②枕外隆凸两侧点 距正中线10~15mm处左右各1点。

③项韧带损伤时,定点于棘突顶及其上、下压痛点(项部正中线——O线上) 即C2-C7棘突顶点的位置上。

④第七颈椎棘突顶点 定1点。

⑤韧带周围肌肉附着区的损伤点 定点于距正中线为5mm的棘旁压痛点处。

5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒,戴手套,铺无菌巾,局麻后行针刀术。此处局麻应十分慎重,局麻药必须注射于棘突顶点以上的浅组织中。它的标准是:注射针头要先触到棘突顶,认真回吸,确认无回血及液体;然后边退针边注入麻醉药。在棘突两侧麻醉时,针尖应触到棘侧面或椎板骨面后再注药,以确保局麻的安全。

6、针刀操作

①枕外隆凸下缘点 刀口线与躯干纵轴平行,刀体与枕外隆凸皮面的切线位垂直刺入达骨面。纵行切开疏通,再横行铲剥两下即可出刀。

②枕外隆突两侧点 刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面切线位垂直,快速刺入皮肤,直达骨面。可先切开1~3刀,然后,行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感后,出刀。

③棘突顶点 刀口线与棘突顶线平行,刀体与皮面垂直刺入,深度达棘突顶端。在项韧带上面,纵行切开剥离数刀,再横行铲剥两下。然后将刀体向上、下端倾斜与下、上端皮面呈60o角,再深入棘突上端或下端5~10mm,行纵横剥离2~3下,刀下有松动感即可出刀。

④第七颈椎棘突点 刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤,匀速推进,直达骨面。行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感出刀。

⑤项韧带肌附着点 刀口线与身体纵轴平行,刀体与正中皮面约呈105o角(即刀体向外侧倾斜与矢状面呈15o角左右。),快速刺入皮肤,直达棘突顶骨面。调整刀锋至棘突侧面,再垂直刺入约5~10mm达颈椎椎板骨面后,行纵行疏通,横行剥离2~3下即可。

术毕,刀口以创可贴或无菌敷料覆盖,固定。

7、手法操作

病人体位不变。一助手站于病人侧方,双手固定两肩上部,医生一手托住病人的下颌部,另一前臂屈肘90°压于枕部,让病人尽量屈曲颈部并放松肌肉 ,与此同时,助手与医生同时向相反方向用力,牵拉并屈曲颈部2~3次即可。

【注意事项】

1、应同外科手术一样常规剃毛备皮。一定要铺无菌巾,将头发与手术野隔开。严格无菌操作,避免感染。

2、在枕外隆凸下缘进针刀,一定要使刀体与该处骨面切线位垂直,否则易将针刀刺入寰椎附近或寰枕关节,那是很危险的。

3、颈椎棘突绝对不是叠瓦状排列,而是水平向后、稍向下的排列方式。当颈部过度前屈时,棘突间隙会明显开大。如在棘间进刀,将毫无阻挡的进入椎管。这一解剖特点必须牢记!所以,不能随意将针刀刺入棘间。因此,在做棘间针刀术时,必须先将针刀触及棘突顶骨面;然后,再调整针刀达病灶处,这一点应作为操作规范对待;不能做到这一点,就不能在此处做针刀操作。


针刀治疗腰肋韧带损伤

腰肋韧带损伤这一诊断,在临床上应用很少,多被诊断为腰背肌筋膜炎或腰肌劳损,未得到针对性治疗,保守治疗时而有效,但疗程较长,病情反复,西医治疗也无从下手,针刀医学对该病的解剖和病理有新的认识。腰肋韧带损伤患者可有腰部扭伤史,也可无明确原因,有慢性劳损史,多见于男性。腰背部疼痛,喜暖怕冷,受凉及休息时加重,活动后缓解,腰背部活动受限,如双侧受损可呈鸭形步态,腰部前屈时加重,在第五腰椎横突外侧缘髂嵴处或十二肋下缘第一腰椎横突外侧有压痛,病程长者可触及条索状硬结。拾物试验阳性。于洋运用针刀治疗腰肋韧带损伤,取得了显着的疗效。

腰背筋膜分三层,中层筋膜的上层明显增厚的部分称为腰肋韧带,上止于十二肋背侧下缘,下附于髂嵴,内侧附于腰椎横突,腰部两侧各一条,对维持人的直立起重要作用。损伤后,在韧带的起止点出现粘连、瘢痕和挛缩,造成腰部的动态平衡失调,在慢性期急行发作时,由于水肿刺激神经末梢使上述症状加重。依据上述理论,对上述粘连处进行针刀松解,可以起到根治的效果。

治疗方法:

针刀治疗:患者俯卧于治疗床上,以髂嵴或十二肋压痛点为进针刀点。

十二肋:在压痛点上缘处,刀口线和腰椎纵轴成15°角,与进针刀处平面垂直刺入,达骨面,沿骨面行纵行疏通,横行剥离2~3刀,遇有条索状结节切开,出针刀。

髂嵴:刀口线和腰椎纵轴成15°角,针刀体与髂骨成90°刺入,达骨面,沿骨面行纵行疏通,横行剥离2~3刀,遇有条索状结节切开,出针刀。

注意事项:注意微创操作,避免伤及神经,不可刺入过深以免伤及内脏。但必须剥离病变部位,否则无效。

药物治疗:对于压痛剧烈者可予局部行枝川注射液治疗。

手法治疗:令患者过度弯腰2~3次即可。

一般一次针刀治疗即可见效,如仍有疼痛,可于10天后再做,间歇期可行针刺、理疗。


针刀治疗膝冠状韧带损伤之研究


 在膝关节损伤的针刀治疗中,对膝关节周围的软组织损伤如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变处,进行切割剥离、松解、消炎,症状可以明显缓解,但是惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除,而且表现为伸膝疼重,对该病的恢复造成障碍。不仅在老年人中而且在年轻人中也有一定的发病率。

      笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨,发现此肿块包绕关节间隙,并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带,在其它资料中并未见报道。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离,收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。

     


1.临床资料

      1.1 一般资料

      86例中,男29例,女57例;年龄19-82岁,平均64.4岁。病程4个月-21年,平均21个月。左膝24例,右膝35例,双膝27例,共计113膝。 

      1.2  临床表现 

      86例中均表现膝关节痛,行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛,休息后缓解,严重者影响睡眠。关节弹响11膝,膝关节肿胀89膝,关节积液32膝,晨僵及久坐后有胶着现象101膝,关节伸屈功能障碍79膝,其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。

      1.3  x线片检查

      骨性关节炎表现:膝关节周围骨赘形成,关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平,其内侧胫股关节面受累明显,关节间隙变窄。多见于老年人。本文中内侧间隙狭窄67例,髌骨骨刺形成77例。


            冠状韧带内侧损伤X线表现(骨性关节炎初期,膝关节内侧间隙变窄,外侧间隙无改变)

            青年人正常膝关节X线表现(关节面光滑完整,关节间隙无明显改变)

      1.4  治疗方法

      1.4.1 体位

      令病人仰卧于治疗床上,双腿伸直,患腿外旋,膝关节微屈下垫薄枕。

      1.4.2 术前注射

      触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块,此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点,做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。

      1.4.3 针刀治疗

      以三个注射点为针刀治疗点,刀口线与冠状韧带平行,刺入平刃针刀,针锋穿过冠状韧带至半月板边缘,先做横向剥离1—2次,再将针锋提至冠状韧带内,纵向切割横向剥离1—2次,然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下,针体向近侧(股骨)倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割1—2次出针,压迫针孔片刻并以创可贴封固。

    1.4.4 手法治疗

      反复屈伸膝关节数次,如患内侧副韧带损伤,除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外,再配合侧扳法行膝关节外侧扳3—5次,不需夹板固定。

      1.5 注意事项

      1.5.1 术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘,然后边注射边退针至皮下,要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下,避免注入韧带。

1.5.2 手法治疗切忌简单粗暴,要循序渐进地改善功能障碍,避免负损伤。

      1.6  治疗结果

      1.6.1 疗效评定标准

      优:膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失,关节功能活动正常。

      良:膝关节内侧条索样肿块,肿胀基本消失,偶有酸痛及压痛,但不影响关节功能。可:膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善,屈曲障碍小于15度,伸直障碍小于10度,可以行动自理,3—6个月仍有发作而重复治疗。

      差:术后疼痛有改善,但肿胀及关节功能无改善。

      1.6.2 治疗结果

      老年人,单纯内侧关节间隙变窄者,治疗后效果显着,可达优良;若有骨性关节炎者,治疗后效果虽可达到良,但有一定的复发率。   

      年轻人中冠状韧带损伤着治疗后达优者较多。

      59例(71膝)经随访,时间6个月~2年。优37例(62.7%)良12例(20.3%)可6例(11.7%)差4例(6.7%)优良率83%。


2.讨论

2.1 相关解剖 

      膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘,呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连,在两个半月板的前端,多有呈圆索状横行连接的膝横韧带[1]。


      膝关节在屈曲时,半月板向后移动,半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间[2]。反之膝关节在伸直时,半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间,任何过度伸直,都将使前部遭受压迫[3]。

      2.2 病因病理 

      半月板随着膝关节的伸屈而前后移动,每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激;随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害,导致其肿胀、充血、机化粘连,血运代谢不畅,引起慢性顽固性疼痛。

      2.3 诊断依据

      2.3.1 

      膝关节内侧间隙条索样肿胀包块,随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小,伸直时随半月板前移而增大;其压痛随膝关节屈曲减小,伸直时加重,严重者伸膝功能出现障碍。

      2.3.2 结合临床表现、体查及X线表现:

      显示内侧关节缝变窄者100%伴有冠状韧带损伤,其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。 骨性关节炎中85%伴有冠状韧带损伤。    

      青年人冠状韧带损伤可不伴有关节间隙的改变。  

     2.4 鉴别诊断

      2.4.1 慢性内侧副韧带损伤:多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来,患者膝内侧痛,活动后加重,伸膝过程中疼痛明显,压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。

      2.4.2 脂肪垫损伤:触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围,此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中,与内侧半月板前角损伤压痛点相同。

      2.4.3 膝关节内侧骨增生:触诊膝关节内侧骨增生,位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘,而非关节内侧间隙。

  本文所示,113膝中出现伸屈功能障碍者79膝,而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占90%,因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中(尤其伸屈运动)冠状韧带受到反复地挤压和牵扯,使之出现充血肿胀、机化粘连,影响正常的血运代谢,如此形成恶性循环,随着骨性关节炎的加重,内侧间隙变窄,软骨下骨质边缘硬化,关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重,而使其体积成倍增加。因为伸膝运动中,内侧半月板前移,同时也推挤肿胀的冠状韧带前移,所以在膝关节伸直时,便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛,笔者认为凡是膝关节骨性关节炎,不管关节间隙有否变窄,都不同程度地存在冠状韧带损伤。

    在膝关节周围的软组织损伤中,由于冠状韧带与其周边的特殊解剖关系,致使其容易发病又难以愈合。通过针刀疗法将其本身及周边组织的粘连松解,从而改善血运代谢,消除肿痛改善功能。可以治愈和改善冠状韧带损伤,从而显着地提高膝关节骨性关节炎的治疗效果。



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